Этика во взаимоотношениях врача и пациента: 5 советов пациенту.
История развития биоэтики
История биоэтики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в середине II тыс. до н. э. Так, ученик обязывался почитать своего учителя вплоть до личного самопожертвования, вести аскетический образ жизни, ставить нужды пациента выше своих личных интересов, должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости; не позволять себе преступлений, хранить в тайне профессиональные секреты.
Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 – около 370 гг. до н. э.), воззрения которого, изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В «Клятве» Гиппократ определил фундаментальные принципы традиционной медицинской этики, многие из которых являются актуальными и на сегодняшний день. В первой части сочинения древнегреческий врач подчеркивает, что отношение ученика, который обучается искусству врачевания, должно строиться на почтении и уважении к учителю. Вторая часть «Клятвы» посвящена отношению врача к больному. В ее основе лежат следующие идеи:
· воздержание от причинения всякого вреда и несправедливости по отношению к больному («Не навреди!»);
· запрет на использование смертельного средства, даже если об этом просит больной;
· запрет на аборт;
· воздержание от всего неправедного и пагубного, от интимных отношений с больными;
· забота о пользе больного;
· запрет разглашать врачебную тайну.
В других текстах Гиппократ отмечал, что врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость, приличный и опрятный вид. Анализируя идеи Гиппократа, необходимо учитывать социокультурный контекст, в котором они возникли. Тем не менее, основополагающим принципом медицинской профессии и на сегодняшний день остается принцип, заданный Гиппократом – «Не навреди!».
В эпоху Средневековья и Возрождения нравственные ориентиры медицинской профессии определялись христианскими ценностями – любовью к ближнему, состраданием, милосердием. Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс (1493–1541) учил своих учеников: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь». Христианским мировоззрением был задан важнейший моральный принцип медицины – «Делай добро!».
Дальнейшее развитие врачебная этика получила в эпоху Нового времени. В это время происходит переосмысление значения медицины в обществе: целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Работы авторов этой эпохи, в особенности Т. Персиваля (1740–1804), отразили множество разных аспектов внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине. Т. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Что касается отношения к пациентам, то врач у Т. Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно».
Значение и необходимость медицинской этики отмечали в XIX в. На основе клятвы Гиппократа в Российской империи было создано «Факультетское обещание» русских врачей. Идеи этики Гиппократа пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров. Он подчеркивал, что важнейшими ориентирами в деятельности врача должны быть бескорыстие, честность, терпение, внимание к нуждам больного, сохранение врачебной тайны, постоянное совершенствование своих знаний и навыков, уважение к коллегам. Ярким примером практической реализации принципов медицинской этики стала врачебная деятельность Ф.П. Гааза, известного своим афоризмом: «Спешите делать добро!». Этот замечательный врач все свои силы отдавал самым обездоленным – ссыльным, каторжанам, малоимущим, проявляя удивительное сострадание и милосердие по отношению к своим больным. Обсуждение проблем медицинской этики можно встретить в трудах многих русских врачей XIX в. – Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, В.В. Вересаева.
Развитие медицинской этики в Советском Союзе во многом было обусловлено формированием новой политической идеологии и системы здравоохранения. Задача разработки новой медицинской этики, которая бы соответствовала изменившимся реалиям, не ставилась. Тем не менее, некоторые традиционные моральные проблемы медицины становились предметом дискуссий (проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки). В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил курс на уничтожение врачебной тайны, которая понималась как пережиток буржуазной медицины. В этот период традиционную медицинскую этику было принято критиковать за обоснование и утверждение корпоративно-сословной буржуазной морали, связь с религиозной традицией, чуждой классовым интересам пролетариата. Поэтому вместо термина «медицинская этика» в советской медицине чаще употребляли термин «деонтология».
Под деонтологией понимали совокупность правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такого понимания может служить хирургическая деонтология Н.Н. Петрова, который в 40-е гг. в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие моральные правила, которыми должен руководствоваться хирург: хирургия для больных, а не больные для хирургии; делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека; для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после; идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного и др. Широкое обсуждение проблем деонтологии началось в 60-80-е гг. В 1971 г. был утвержден текст «Присяги врача Советского Союза», которую должны были принимать все выпускники медицинских ВУЗов.
Первое развернутое обсуждение проблем биоэтики состоялось в г. Нюрнберге в 1946 г. Это было связано с медицинскими исследованиями на людях, проводимыми немцами в годы Второй мировой войны. На Нюрнбергском процессе было предъявлено обвинение 23 немецким ученым-медикам. В их числе - личный врач Гитлера и глава Комиссариата здравоохранения и санитарии - К. Брандт, личный врач Гиммлера, президент немецкого Красного Креста К. Гебхард и др. Согласно приговору Трибунала, семи немецким медикам был вынесен приговор о высшей мере наказания. Именно тогда в Нюрнберге был создан первый международный документ по биоэтике, так называемый "Нюрнбергский кодекс", который регламентировал проведение научных исследований и экспериментов на людях. Принципы, изложенные в Кодексе, являлись не требованиями закона, а нормами морали и не носили обязательного характера. В Кодексе указывалось на необходимость при проведении экспериментов на людях придерживаться ряда этических критериев, таких как, добровольное согласие испытуемого, его дееспособность, информирование испытуемого о целях, методах и возможных последствиях предполагаемого эксперимента. Проводимый эксперимент должен приносить пользу обществу, которая не может быть достигнута другими методами исследования. Испытуемый должен быть избавлен от всех излишних физических и психических страданий и повреждений, а оборудование должно обеспечивать защиту испытуемых от отдаленной возможности ранения, инвалидности, смерти. Налагался запрет на проведение экспериментов, предполагающих смертельный исход для испытуемых. Оговаривалась возможность прекращения проведения эксперимента по желанию испытуемого.
Положения Кодекса содержали в себе перечень основных, базовых этических принципов проведения медицинских исследований на людях. Однако при всей важности первого в истории человечества международного кодекса такого рода, он не оказал существенного влияния на практику проведения медицинских экспериментов на людях в мирное время. Казалось, что принципы Кодекса носят скорее назидательный, а не прикладной характер и не имеют прямого отношения к повседневной практике медицинских исследований.
Исключительная роль в формировании философско-аналитической основы биоэтики принадлежит А. Швейцеру (1875–1965). В его этике «благоговения перед жизнью» нет разделения на более ценную и менее ценную жизнь, на высшее и низшее. Считая каждую форму жизни священной и неприкосновенной, А. Швейцер критиковал антропоцентричность и расширил библейскую заповедь «не убий» за узкие пределы межчеловеческих отношений. Он имел полное право сказать: «Моим аргументом является моя жизнь». Его вклад в развитие медицинской этики огромен и состоит в создании нового мышления, которое включает концепцию защиты окружающей среды. Новое мышление означало признание ответственности жителей нашей планеты за сохранение и продолжение жизни на Земле. Выживание возможно, если изменение менталитета будет опережать темпы технического прогресса; если уменьшится пропасть между бедными и богатыми; если снизятся расходы на вооружение, а экономический прогресс не будет сопровождаться разрушением и деградацией окружающей среды.
Этика А. Швейцера, которая характеризовалась универсализмом и глобальностью, была направлена на преодоление этого разрыва и поиск выхода из духовного кризиса XX века. Ученый видел причину идейного кризиса современности в противостоянии этики личности и этики общества. Согласно А. Швейцеру, всё разнообразие этических систем и этических мировоззрений можно было свести к двум основным типам: этика самоотречения и этика совершенствования. Этика самоотречения носила социально-утилитаристский характер и подразумевала, что каждый индивид должен был жертвовать собой ради других и общества в целом. Другой тип этики — этика самосовершенствования нравственной личности. Нравственная личность из-за различий в оценке понятия гуманности постоянно полемизировала с этикой общества и не могла беспрекословно ей подчиняться. А. Швейцер считал, что на первом месте должна была стоять этика нравственной личности, а этика общества могла быть нравственной только через признание индивидуальных этических ценностей.
В середине ХХ в. образовались международные организации – Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА), ВОЗ, ЮНЕСКО, Совет Европы, одной из целью которых стала разработка регламентирующих современную медицинскую науку и практику этических документов. Генеральной Ассамблеей ВМА были приняты Международная клятва врачей, Международный кодекс медицинской этики и др. документы
МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЯВРАЧ-ПАЦИЕНТ
Патерналистская(сакральная) модель отношения врач- пациент.
Сакральная модель основана на ошибке обобщенной экспертизы. То есть модель принимает, что, так как врач – эксперт в медицине, он – также эксперт относительно жизни вообще. Врач берёт на себя моральное превосходство над пациентом. Оно руководит врачами, которые делают заявления типа «Это является риском, который Вы не должны брать», или" Ваша семья должна быть вашим первым соображением». Главный принцип этой модели – традиционный принцип «Приноси пользу пациенту и не наноси вреда». К сожалению, так как священнический врач лечит пациента как ребёнка, традиционный принцип часто пренебрегает другими принципами, которые внушают врачу уважать свободу пациента, защищать достоинство пациента и содействовать благу общества.
Техническая модель отношения врач-пациент.
Техническая модель делает врача прикладным ученым, если не техником. Подобно ученому, технику, или инженеру, врач в этой модели имеет склонность интересоваться фактами, а не ценностями. В этой модели, профессионал здравоохранения расположен, говорить скорее о лечении болезни, чем об уходе за пациентом. Действительно, больной человек может исчезнуть под грудой предположительно объективных результатов теста.
Такая модель создает искушение действовать так, как будто Вы лечите скорее болезнь, чем человека. Техническая цель, которую выполняют, должна стать важным делом, независимо от психических и социальных издержек для пациента. Порой усилие сохранить людей живыми в постоянном вегетативном состоянии, производит впечатление правила только с таким акцентированием на технических возможностях.
Коллегиальная модель отношения врач-пациент.
Коллегиальная модель видит врача и пациента в качестве коллег, сотрудничающих в преследовании общей цели, которая может быть сохранением здоровья, исцелением болезни, или ослаблением боли (страдания) умирающего человека, в зависимости от ситуации. Такая модель требует доверия и ответственности от обеих сторон в отношении и обязывает к долгому, непрерывному диалогу между ними, так чтобы они были уверены в цели и находились в согласии относительно средств.
Р. Вич относится к этой модели скептически, так как этнические, классовые, экономические, и ценностные различия между пациентом и врачом препятствуют установлению духовной связи, не говоря уже о том, чтобы достигнуть истинного отношения равенства, подразумеваемого в идее коллегиальности. Можно добавить бы к этому факт, что связь со специалистами является настолько краткой, что нет времени, чтобы установить доверие, которое является ключом к коллегиальной модели. В то же самое время, связь в этой модели может и часто существует между многими пациентами и их семейным врачом.
Контрактная модель отношения врач-пациент.
Контрактная модель видит взаимоотношение между врачом, как поставщиком медицинской услуги, и пациентом как деловое отношение, управляемое в соответствии с контрактом или свободным соглашением, заключаемым за вознаграждение, то есть за определенные товары, которые обмениваются. В этой модели, контрактное право, дополненное специфическими законами здравоохранения, заняло бы место этики. В чисто контрактном отношении каждая встреча между поставщиком медицинской услуги и пациентом начиналось бы в теории с переговоров относительно условий продажи и гарантий, выраженных явно и подразумеваемых. В то время как имеются некоторые достоинства в разъясняющихся ожиданиях, большинство врачей, и большинство пациентов желает, чтобы отношение было большим, чем контрактным в этом смысле. Можно считать, что должны существовать обязательства, которые вырастают из более глубоких корней, чем контракт. В конечном счете, это – достоинство индивидуального человека, который является первичным этическим соображением.
Договорная модель отношения врач-пациент.
Несмотря на то, что имеется, конечно, сильная контрактная сторона в роли врача, который все больше становится поставщиком медицинской услуги, особенно в роли специалиста, имеется кое-что большее. Членство в одной из исцеляющих профессий получает унаследованный в прошлом профессией идеал, и посвящение благородной задаче, которая не просто результат контракта с индивидуальными пациентами. Этот факт, среди других, убедил W. May предложить договорную модель. Хотя и вдохновленные религиозной идеей о договоре между Богом и избранным народом, договоры существуют и вне религиозного контекста.
Договорная модель пытается отдать должное тем элементам взаимоотношений в здравоохранении, которые идут дальше простого контракта. В договорной модели, посвящение идеалу и привилегии, предоставленные обществом, налагает обязательства на врача и медсестру совершенно помимо контракта. Это становится отчётливым в чрезвычайных обстоятельствах, когда врач или другой профессионал здравоохранения должен помочь даже в отсутствии контракта. Договор также предполагает постоянное отношение, или, по крайней мере, открытое в продолжительности. Этот аспект можно пояснить фактом, что врач не может прекратить отношение по желанию, но должен обеспечить продолжение ухода за пациентом. Договорное отношение также замечена в традиции, согласно которой врач или медсестра должны были обеспечить, по крайней мере, некоторый уход на основе потребности пациента, независимой от качества или способности оплатить.
В обычных деловых отношениях, договорное отношение между врачом и пациентом не обязательно включает весь набор формального контракта, но включает согласие или понимание относительно роли каждого участника. Как только соглашение относительно этих ценностей и целей отношения устанавливается, пациент соглашается следовать за советом врача.
Хотя сохраняется основа для договорного отношения между врачом и пациентом, в России сегодня отношение между врачом и пациентом все больше принимает сильный контрактный аспект, который изменяет и иногда доминирует над идеей договора. Как мы увидим в следующих главах, контрактные элементы требуют, чтобы врач и пациент вступали в более детализированные соглашения, чем договорное отношение требовало бы. Например, пациент соглашается следовать совету врача, не фактом своего обращения к врачу. Все аспекты лечения, кроме наиболее тривиального, остаются предметом для обсуждения и информированного согласия. В любом случае, действующая модель часто зависит от точного характера и хронологии взаимоотношения между врачом и пациентом, что находится в контрасте с отношениями, которые многие имеют с их семейным врачом в противоположность отношению с хирургом или анестезиологом. Короче говоря, это может зависеть от практической роли, а также как от основной идеи, кто врач. Хирург, который редко поддерживает продолжающуюся связь с пациентом, находится в другой практической роли, чем семейный доктор. Специалисты и консультанты имеют различные практические роли, которые делают различие в их отношениях с пациентом и, таким образом, с тем, что должно специально оговариваться в контракте.
Контрактная модель может быть модифицирована некоторыми элементами отношения договора так, чтобы она не включила весь юридический набор формального контракта. Изменяемая версия центрируется на согласии или понимании относительно роли каждого участника и подкрепляется контрактом, так как она не основывается исключительно на взаимном доверии. Врач, делая усилие, чтобы обнаружить и понять ценности пациента, уважает эти ценности. Если же врач не может согласиться действовать в соответствии с этими ценностями, он не вступает в контракт. Как только имеется согласие относительно этих ценностей, цели отношения установлены, лечение согласовано, в таком случае пациент соглашается следовать совету врача в отношении мириад деталей лечения. В договорном отношении существует не так много деталей, которые следует выработать.
Контрактная модель, поскольку мы здесь ее модифицировали, предусматривает совместное принятие решения и сотрудничество в терапевтическом процессе. Она не обязательно основана на полном доверии (хотя такое доверие желательно), но на согласии относительно целей отношения и относительно лечения вообще. Она уважает совесть врача и права пациента.
5 советов пациенту при обращении к врачу
1. Поздоровайтесь. Врач сразу поймет, что вы человек воспитанный, а главное — не агрессивный.
2. Если врач спросит, на что вы жалуетесь и что случилось, не начинайте рассказ с того, что ваши родственники вам посоветовали такое-то средство, что вы торопитесь на электричку, что кошка окотилась, что водка сплошь паленая, а градусник или тонометр сломался. Отвечайте на главный вопрос: что вас действительно мучает. Что, как и где болит, когда заболело, почему (если знаете)? Если боли нет, то что именно беспокоит? Не говорите, что у вас высокое давление (хотя, если оно бессимптомно, это повод для обращения), а все-таки объясните, как оно отражается на самочувствии.
3. Если врач задает вопрос, ответьте на него, даже если вам кажется, что он не относится к вашей проблеме. Утаивать вы можете только ваше финансовое состояние или государственную тайну.
4. Не удивляйтесь, если врач на какой-то ваш вопрос скажет: «Не знаю». Это честный ответ, и не надо стыдить медика. Всего на свете не знает никто.
5. Получив направление на анализы, не стесняйтесь поинтересоваться, зачем нужно то или иное исследование. Некоторые из них обязательны — их назначили исходя из предварительного диагноза, вашего пола и возраста.
